医院自查报告范文
在现实生活中，报告的使用成为日常生活的常态，其在写作上有一定的技巧。那么一般报告是怎么写的呢？下面是小编收集整理的医院自查报告范文，仅供参考，欢迎大家阅读。
医院自查报告范文 篇1
为更好的完成年初制定的各项任务指标，现将20xx年第一季度工作进行自查，现将自查结果报告如下：
一、履行岗位职责的情况
本人在公卫科主要负责疫情上报及打击非法行医工作，截至目前共上报甲、乙、丙类传染病1种共8例，相比去年有明显下降;
打击非法行医工作：第一季度共开展打击非法行医专项治理活动6次，取缔非法医疗机构4家，没收打磨机2台。截至目前我镇仍有3家口腔诊所趁我院工作人员下班时间开展非法诊疗活动，对于此种情况，我以上报卫生局监督所。
二、 个人存在的'问题
1、在工作作风上有时有散漫、松懈现象;工作标准有时不够严格，不能尽善尽美，平时对自己要求不够严格，不能坚持业务学习。
2、理论学习不够。平时忙于工作，真正用于学习的时间和精力很少。有事侧重了对上级的有关政策、文件精神的学习，而忽视了系统的理论学习。
3、在无私奉献上做的还不够好，有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的情绪等。
三、整改措施及努力方向
通过分析自身存在的问题，在今后的工作中我要做好以下几点：
1、全面系统学理论，坚持每天自学和与同事间的交流和相互学习，不断提高自身业务能力。
2、注意日常学习、工作和生活的一点一滴，规范自己的一言一行，找好镜子，把好池子，找准差距;工作上对个人坚持高标准严要求，努力干好本职工作。让群众满意，让领导放心。
3、团结科室同事，共同做好公卫科各项任务指标。
医院自查报告范文 篇2
医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。
一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。
二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的`报告。
三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。
四、科室上报的自查指标应包括：
（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。
（二）当月科室发生医院感染例数。
（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。
（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。
（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。
医院自查报告范文 篇3
为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，按照市局要求，20xx年xx月xx号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫生机构医疗安全隐患进行突击检查，现将检查情况报告如下：
一、存在的问题
1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不及时记录现象。
2、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。
3、各村卫生室医疗废物分类不规范。
4、各村卫生室的医疗质量安全管理制度不健全，处置流程不明确，操作性不强。
5、各村卫生室输液率普遍偏高。
6、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。
7、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严重安全隐患。
8、光明村卫生室房屋结构老化，木结构材质较多，存在安全隐患。
9、部分口服用药未及时书写病历，与病人沟通较少，病史采集不完整，对病人告知不到位。
10、中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份，导致妇科用药男用、男性用药女用的现象。
二、整改措施
1、加强医技人员规范化医疗文书书写的知识培训，每季度安排相关人员进行检查，做到医疗文书书写及时、规范、准确无误。
2、对各村卫生室人员加强院感知识培训，每季度组织相关人员进行规范化普查。
3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每季度进行检查。
4、加强村卫生室人员安全医疗的`知识培训，对村卫生室的医疗质量安全制度、流程作出规范性的指导。
5、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督促其规范用药。
6、组织村卫生室人员进行安全生产知识培训及消防安全法规学习，提高安全生产意识，督促其对存在的安全隐患进行积极整改。
7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要情况做好与病人或家属告知工作。
8、医保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。
9、责令安全条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应安全生产的要求。
医院自查报告范文 篇4
为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况自查工作的通知》的文件精神，根据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，认真布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时督促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
在上级部门的正确领导及指导下，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
医院以此次自查整改工作为契机，加大对医务人员诚信教育力度，将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票否决制度。明确医务人员的责任和义务，将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的.提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
医院自查报告范文 篇5
XX年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出 以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系的工作目标，深入开展医院管理年活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下：
一、事业发展
（一）、经济效益：
1、年度经济目标完成情况
2、加大招商引资力度，积极争取项目资金
我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置 国家农村巡回医疗车一辆。其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备；xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。
3、完善投入，促进发展
为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的`价值348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。
（二）、社会效益：
今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95。6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。
我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同志学习活动，由院长亲自带队，组织医务人员下乡义诊五次，到xx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及钱物，受到社会好评。
（三）、班子建设
1、加强班子建设，争创四好班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着党委统一领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力强，思想、业务素质过硬的同志被选入领导班子。医院党政工坚持每周联席会议制度。至少每月一次中心组学习，中心组学习扩大到全院中层以上干部，严格实行一岗三责。医院积极整改，于9月上旬复评市级最佳文明单位成功。
2、严格执行民主集中制原则，实行院务公开。对干部选拔任用，重大工程专项建设，大额度资金使用等重大事项按照议事规则进行集体讨论决定。在干部选拔任用、技术职称晋级，发展新党员等方面，都做到了事前公示制，广泛征求群众意见，接受群众监督。
同时，按规定召开民主生活会，经常性地开展批评与自我批评。积极做好信访调查工作，抓好投诉处理，及时查办违纪事件。向就诊病人发放行风问卷调查表，广泛征求病人对医院医德医风建设的意见和建议，以及时发现问题，解决问题。
二、医疗业务经营与持续管理
1、加强医疗质量与安全管理，建立持续改进的长效机制
为了强化医疗质量管理，我们建立健全了院、科两级质量管理组织，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，形成了院长、业务副院长、职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系，各司其职，各行其责，齐抓共管。医院制定并贯彻落实了持续医疗质量评估、监督和整改的制度。实行了医疗质量管理责任追究制。在今年全省组织的医院管理年活动中复评合格。
2、严格执行实行药品网上采购，设备设施招投标采购制度。在设备采购、工程建设方面，无论是大到数百万元的大项目，还是只有几千元的小工程，均采取公开招标的方式进行，并邀请相关职能科室及纪检监察部门的同志参与，引进监督机制，使之一切都在众人的目光下进行阳光操作。此外，药品、器械均采用这种方式进行招标购置，对引进新药品种还必须经过院药事管理委员会通过。通过这些办法，让利于患者700余万元。透明度增加了，群众明白了，意见少了，各项工作得以顺利进行。
3、严格执行各项收费政策和财经纪律。我院坚持财务统一领导，集中管理的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理。进一步规范了经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论，交由职代会审查后按规定程序报批，分清层次，责任到人。加强了财务收支管理，杜绝了小金库，强化了统一管理，严格实行成本核算，降低了治疗运行成本。加强了药品、材料、设备等物质的管理，严格实行成本核算制度，想方设法堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗。完善以工作量计酬的分配方案，实行按劳分配，打破平均、兼顾公平的结构工资分配制度。
为确保病员利益，我们严格按照《xx市医疗服务价格（试行）》进行收费，对收费项目及标准进行计算机网络管理，有效地杜绝了各种不合理收费现象。在医院的醒目位置公示了常见医疗收费项目及收费标准；为病员免费提供医疗费用查询服务；实施住院费用一日清单制；主动接受社会和病员对医疗费用的监督，减少了医疗收费投诉。严格临床合理用药相关规定，规范用药行为，有效地缓解了群众看病贵的问题。
同时严格执行医疗收费标准，规范收费行为，定期开展拉网式自查，发现问题及时整改。进一步完善价格公示、查询及住院病员费用一日清单制，主动接受社会和病员监督。据市卫生局半年情况通报，我院病员的人均住院费用和门诊费用居全市最低。
4、建立防范和处理医疗事故预案
为了加强医疗安全管理，建立了从院部到科室的安全管理组织体系。制定了医疗安全教育、监督和整改措施，如《防范和处理医疗事故预案》、《医疗风险预警机制》、《医疗安全管理补充规定》、《医疗缺陷管理规定》等。严格执行安全管理制度，定期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议上进行通报。发生医疗争议，及时与科室、当事人交换意见，制止事态扩大，并向主管部门报告，认真调查处理。
5、完成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院建立健全了各项急诊管理和抢救制度，完善了《公共卫生突发事件的应急预案》、《工伤伤员的处置程序》以及《公共卫生突发事件的应急处理和对外援救程序》，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急预案、中美明星滑水对抗赛医疗急救应急预案。除加强内部急救功能外，还积极配合政府及卫生主管部门，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的xx对抗赛、703大型车祸、xx片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，无私奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履行了人民健康卫士职责。显示了我院在急诊急救方面的能力，有力的配合了县委县府的工作。
医院自查报告范文 篇6
我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下：
一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识
我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。
二、 严格准入，规范质量标准
严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。
首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。
其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。
第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。
第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。
三、健全规章制度，严格执行诊疗规范
我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的`工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。
重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。
加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。
①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。
医院依法执业情况自查报告
③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。
④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、
与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。
⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。
⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。
四、 规范病案文书记录与诊疗物证的管理
随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：
一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。
二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。
三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合《医疗事故处理条例》规定，又要便于管理。
四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事故处理条例》规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。
医院依法执业情况自查报告(2)
五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高，以《市病案书写的基本规划和要求》及《病历书写指导手册》为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标100%。
五、 强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权
加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。
六、 建立了医疗执业风险保险制度
实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。
七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费
严格执行《市医疗服务价格收费标准》，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。
随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。
医院自查报告范文 篇7
为落实卫生部《医院办理年度活动计划》，落实医院和部门的共同安排，医疗技术部同意研究，结合本部门的基本环境，按照《医院办理年度活动计划》的要求，理解和加强医疗机构内涵建设和内部办理，改善医疗服务质量紧张状况，保障人民健康和生活稳定，促进医疗卫生奇迹健康成长。经研究比较一致后，进行自查自纠，并对存在的问题进行处理。
在医院的成长中，存在着医疗稳定隐患的问题。这些话题之所以幕后紧张，是因为国外已经全面落实了部门的各项制度，安定感不强，监禁工作懈怠，忽略了内涵建设。在当前医疗卫生体制改革的背景下，加强行业管理，巩固医疗秩序，确保医疗稳定尤为紧迫。以“为病人付费，提高医疗质量”为主题，开始搜索和整理医疗诊断技巧，采取针对性的方法，消除幸运患者的各种隐患。建立长效管理机制。全面推行核心轨制，各种搜索和操纵程序以身作则。认真仔细地完成检查和复印报告，为临床患者提供有效的诊断和判断。
建立有序的工作流程，b超、彩超在患者环境下，搜索过程复杂，部分患者等待时间过长，家属决定去看，造成争议。对此，必须建立搜索注册窗口，按照编号顺序进行搜索，[紧急情况除外]。防范先发制人的.恐惧引发的冲突。b超搜索的患者数量明显增加。现在两套已经不能满足日益增长的形势需要，需要增加套数，配套电脑打印报告，对检索表的报告样式进行建模，对检索报告的结果进行检查，经医生签字检查后发送。b超医学技术人员的短缺应及时处理。办理值班规则，实行岗亭到人，实行24小时值班制度。
在内窥镜室，大部分人上班迟到，麻醉师准时到达国外，患者通常等待时间过长。搜查应当按照先来先查的原则进行。胃镜室护士应严格消毒胃镜检查的配置，注意消毒剂的浓度，有效时防止医院感染。在医疗诊断质量方面，搜索要细致，工作要有辨识，立场要一致，一切都要按操作模式进行，谨防出错。早晚检查肠镜，检查前清洗肠道。为了患者扫描一切，处理看病难看病贵的问题，做真诚为患者做事的高尚思考。
新配置的16层螺旋CT上线半年多了。自推出以来，临床搜索一直需要互助，但16层螺旋ct的全效搜索效用尚未显现，搜索范畴逐渐向广深层次发展，开辟新项目。虽然今天取得了很多成绩，但仍然存在很多问题。
轨道系统实施不到位，操作规程不规范。特别是在腹部搜索方面，国外按照示范性要求先做好患者搜索再搜索，影响图像质量，导致诊断质量模糊。
诊断质量控制不严格，出现误诊误治现象。在质量控制方面，要加大努力，实行三级阅读考试制度，在质量控制上更加努力。
按照规定，急诊半小时内拍完片子，一小时内拍出结果。头要早上拍，结果要下午4点拍，胸腹第二天10点拍。腹部检查中的患者应进行扫描和加强，并进行一次性支付，以减少患者来回支付的麻烦。
加快新项目的行业知识学习，将血管成像各部分的搜索作为未来工作的重点任务，以及图像的三维重建，更迫切的是加快CT诊断技能的增长，通过参加商定的短期培训后的在线交流学习复习辩论，逐步提高专业技能的诊断水平。
关于关键案例的辩论并不具有示范性。国外建立完善的追踪体系，医生宣布国外记录和相称的数据要存档，病例要追踪反馈，贫困要认真总结。在这方面，要建立长效机制，制定有效的方法和方案，如读片、病例回顾与辩论分析、报告回顾与观察、病例追踪与记录档案、持续总结等，努力学习新技能，开放不同项目，开发16层螺旋ct的效用，保证良好的质量，加快血管造影、内窥镜模拟、三维重建等技能和知识的学习，提高CT影像专业的诊断技能。
工作规则自发性差，上班迟到，不执行医院科室规章制度，不值班，偶尔导致患者家属的决定。如今b超、彩超、CT已经完成了24小时值班轨制，并办理了急诊病人的随叫随到调查。
同意进一步研究实施医院管理年度活动计划后，进一步了解到医务人员要扫清一切为了病人的思想，处理看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人做事的崇高思想。为广大患者提供优质服务，加快医院的整体规划和成长，尽最大努力互相帮助。
医院自查报告范文 篇8
根据山西省审计工作会议精神和长治市审计工作安排，通过对全市14所市(县、区)的综合医院财务收支进行了审计和调查。
总体感觉到，随着医疗体制改革的不断深入，市、县两级政府对医疗事业的发展给予了足够的重视，把医疗卫生事业作为政府实行一定福利政策的社会公益事业和关键领域，采取了一系列行之有效的措施，医疗投入机制逐步完善，投入总量逐年增长，卫生服务体系逐步形成，医疗水平不断提高。
市、县两级综合医院秉承“为患者服务，让患者满意”的工作理念，以方便患者、提高服务质量为目标，在简化办事手续，提高服务质量等方面进行了一系列的综合配套改革，并取得了一定的成果。但在收费管理、财务管理等方面还存在有待改进和规范的问题：
一、在收费管理、财务管理中存在的问题
1、乱收费问题普遍存在。近年来，尽管各级政府和卫生主管部门采取了一系列有力措施，但自立项目收费、超标准收费、超范围收费、重复收费等乱收费普遍存在。在这次审计中发现14所综合医院乱收费金额达到1635万元，占到违纪违规总额的24.9%。
2、开单提成屡禁不止。在对某医院审计中发现，向介绍来该院检查的中间人支付介绍费高达77.31万元。具体是：
ct头颅检查外单位人员每例提成 50-70元;躯干检查每例提成60-80元;内部医生和职工每例提成30元;内窥镜检查每例提成10-15元;红外乳腺检查、脑地形图检查每例5元;动态心电图、彩超、脑超检查每例20元;团体体检按收入的15%提成，某呼救中心支付乡镇、煤炭部六十三处等单位介绍人每例50-100元，支付交警队按医疗收入的10%支付。
3、药品收支结余普遍未纳入专户管理。按照“收支两条线”的规定，应将还利于民的药品折(扣)让收入和药品收支结余及时足额上缴同级财政专户管理，但全市14所医院共有419.75万元被截留挪用。
此外，财务基础工作薄弱，会计核算不够规范。如：票据使用管理混乱，应收帐款长期得不到清理，帐实不符，帐表不符，白条抵库等问题也比较普遍。
二、形成问题的原因分析
(一)医疗经费投入不足
医院为维持日常医疗活动、职工福利待遇、基础设施建设和重点学科研究等工作，需要大量资金投入，形成资金较大缺口，需求矛盾非常突出，医院只好“自谋生路”，将费用转嫁到患者身上。加之近几年医疗系统评估验收标准过高，各种脱离实际的“达标升级”活动难以杜绝，医院超越了自身承受能力，借款或贷款购置医疗设备等。为此，欠下巨额债务，偿还债务的资金无来源，就在收费上作文章。
(二)医院的医疗收费价格已落后于物价水平，导致部分医疗成本与医疗收费价格倒挂
目前的医疗收费标准是1997年和1999年制定的，而现在构成医疗成本的材料、人员工资及相关费用的价格远远高出了当时制定标准的水平，客观上就会造成医疗成本高，这也是形成乱收费的一个原因。
(三)政策法规观念淡薄，认识不到位
医院作为一个特殊业务部门，普遍存在重业务、轻管理思想。大多数医护人员认为只要业务水平搞上去，把病人治好，效益也上来，其它都是次要。殊不知医院不仅是医治和预防疾病、保障人民健康的社会主义福利事业单位，同时又是独立的经济核算单位。管理跟不上，是不能取得社会效益和经济效益双丰收的，更难保证医疗、科研、预防等各项任务的顺利完成。
(四)监督检查部门惩处不到位
纵观多次治理乱收费和各种名目的财务检查，多是对违纪行为只作经济处罚，对责任人追究极少，更没有因此而丢掉“乌沙帽”的'，违纪单位在经济上有利可图，达不到检查监督的效果，一定程度上助长了医院乱收费的歪风，同时受检查监督力量的限制，少数医院存在侥幸心里。正如某医院的财务人员所说“接受过多次检查，检查后只不过是罚个款而已”。所以，使一些违纪违规问题屡查屡犯，屡禁不止而不能根治。
三、加强和改进医院财务管理工作的审计建议
1、正确处理社会效益和经济效益的关系。违规收费现象，群众反映强烈，而且影响到党群关系。因此，各级医院必须正确处理好社会效益和经济效益的关系，从体制上、机制上解决“看病贵”的难题，使百姓既能看起病、享有价格合理、质量优良的医疗服务，又能使医院适应市场要求，增强医院的综合水平，使之良性发展。
2、加强医疗行业职业道德建设。医疗行业的许多违规违纪问题与执业人员的道德水平有很大关系。因此，必须加强职业道德教育，树立救死扶伤、精益求精、文明行医的行业风尚，坚决纠正“开单提成”，严禁医疗收入与个人利益直接挂钩的做法，规范医疗和药品购销行为，要逐步完善内控制度，真正建立起行业自律机制，使医院更好地为人民群众提供质量优良的卫生医疗服务。
3、加强执法部门的监督检查。明确责任，落实到人，做到工作有人抓，出现问题有人管。事实证明，有力的外部监督是促进管理的一项重要武器。尤其是收费和药品价格管理工作，采取定期与不定期、全面检查与抽查相结合的方式，加大对医院的检查力度，发现问题及时解决，对查出的各类违法违规问题要严格实行责任追究制度，坚决打击和惩处各种违法行为，不能雨过地皮湿。逐步建立起有责任、有激励、有约束、有竞争的运行体制，从而促进医院健康、快速、协调发展。
医院自查报告范文 篇9
20xx年度药品质量管理自查报告 根据药监局领导下发的20xx年医疗机构药品安全专项整治工作的通知，我院按照药监局培训的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：
一、领导重视，管理组织健全
我院成立了医院药事管理与药物治疗学委员会，负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。
二、药品的管理
1、我院已经于20xx年7月通过XXX医疗机构网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《XXX合作医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。
2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。
3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。
4、购进的麻醉按规定管理，专柜存放，设
有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。
5、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。
6、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
三：医疗器械的管理
1、我院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。
2、建立建全了医疗器械购进验收记录。
3、按照药品的相关要求管理在库的医疗器械，按照要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
四：药房的管理
1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。
2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。
4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。
5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。
6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；
7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。
8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的.收集和报告工作。
药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：
1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。
2、 建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。
3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。
4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培
训。
5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审
6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。
XXX
XXX年XXX月XXX日
医院自查报告范文 篇10
在关于在全省范围内开展对卫生行业民主评议活动的实施意见后，县卫生局、县政府纠风办认真组织开展全县医疗卫生单位的行风评议，医院行风建设工作自查报告。现将评议情况总结如下：
一、评议活动开展情况
（一）成立组织，下发方案。6月17日，县卫生局、县政府纠风办下发了《关于在全县范围内开展对卫生行业民主评议活动的实施意见》、《关于建立县卫生行业民主评议行风工作领导机构的通知》。领导小组由县卫生局局长和县监察局分管领导任组长，县卫生局和县纪委、县监察局有关领导和科室负责人为领导小组成员，具体负责全系统行风评议工作。各县级医疗卫生单位也分别成立了以院长（主任）为组长的评议领导小组。局里的《实施意见》中明确了评议范围为县级医疗卫生单位，并根据上级布置明确了评议内容、评议方法和步骤，整个评议从6月中旬开始到11月底结束。
（二）开展动员，明确要求。6月20日，县纪委、监察局、纠风办负责人，县卫生局领导班子成员、县级医疗卫生单位主要负责人参加了省政府纠风办、省卫生厅召开的全省卫生行业民主评议行风活动电视电话会议。6月25日，县卫生局召开了县级医疗卫生单位、各乡镇卫生院负责人会议，对民主评议行风工作进行了专门的布置和动员。会议深刻分析了我县卫生行业行风建设存在的突出问题，对全系统行风评议工作提出了四点要求：一是评议方案规定的步骤程序要到位。把宣传发动、检查整改、组织评议及总结三个步骤按时间要求分阶段开展，认真落实到位。二是要查纠突出问题。在评议过程中要主动查纠自身存在的突出问题，同时要向患者、向行风监督员征求意见建议，然后疏理各自存在的突出问题，认真落实整改措施。三是要落实惠民措施。根据当前群众反映最为强烈的看病难、看病贵问题落实相关措施。四是注重资料积累。资料积累既是对工作的检验，也有利于各自理清工作思路，明确下一步工作重点。
各医疗卫生单位也都按局里布置召开了由全体员工参加的`动员大会。
（三）开展督促检查，推进工作平衡
7月18日，县卫生局下发了《关于召开卫生行业民主评议阶段性工作汇报会的预通知》（安卫办〔〕13号），要求各县级医疗卫生单位抓紧做好宣传发动、检查整改阶段的各项工作，在规定时间内完成规定任务，并写出阶段性工作小结，准备交流汇报，整改报告《医院行风建设工作自查报告》。汇报内容包括：宣传发动情况，公开评议内容及投诉渠道情况，征求意见情况，目前已征集的意见、建议等。各单位接到通知后，都紧急行动起来，查漏补缺，使各项规定任务更加扎实地予以推进。在此基础上，7月28日上午县卫生局召开了卫生行业民主评议阶段性工作汇报会，听取了各单位前一阶段工作情况的汇报，并就下一阶段工作进行了布置安排：要求各单位写出《民主评议意见汇总及整改措施》，在9月中旬开好评议大会。我们还及时下发了《全省卫生行业民主评议行风检查表》，要求各单位进行对照检查和填报，到7月26日各单位均已填报完毕。8月28日接受了省纠风办和省卫生厅组织的医院行风明查暗访。9月26日接受了市纠风办和市卫生局组织的医院行风明查暗访。
（四）积极征求意见，明确整改目标
各评议对象都及时公布评议内容，投诉电话，并采取多种形式开展征求意见。整个行风评议过程中，各单位聘请行风监督员56名，累计组织明查暗访25次，召开各类座谈会47次，举行各种公开评议活动55次。梳理评议意见84条，其中反映体制机制问题12条，反映服务流程问题36条，反映看病难看病贵36条。县人民医院各科室在原来每月召开一次工作座谈会征求病友及家属意见的基础上，医院确定7月份座谈会的主题为以民主评议行风活动七项内容作为座谈的重点，征求病人的意见，目前全院14个病区均已召开座谈会，并将座谈会内容详细记录在统一的座谈会登记本上，各科整理后上报院办，院办收集后梳理汇总。7月24日下午，县人民医院邀请了本院13位社会监督员来院，倾听他们对行风建设的意见，各位监督员畅所欲言，将他们听到的、见到的、感受到的行风问题反映给了医院。该院还向病人发放问卷调查150余份,征求他们对服务的评价和意见。县中医医院深入病区和门诊，发放病人满意度调查表各50份，主动听取患者的意见，找出医疗服务中还存在的一些簿弱环节，认真剖析原因。在进行认真梳理和汇总后，及时将存在的问题及患者提出的意见、建议以书面形式反馈到相关部门和科室，有针对性地提出整改措施和解决办法。根据患者提出较多的有关食堂饭菜问题、夏季蚊虫多、看病不方便等问题，该院认真制定了各项措施加以改进和完善。如投入10多万元对食堂进行了规范化改造，院总务科在对周围环境进行清理的同时定时进行灭蚊喷杀，实施了门诊医生工作站系统管理等。梅溪分院根据自身的实际情况，分别召开了各病区住院病人（家属）座谈会、单位职工民主生活会等座谈会，深入了解病员和职工对医院行风建设的意见建议。每月向服务对象、门诊病人、住院病人及出院病人等各类人员发放问卷调查，广泛听取他们的意见和建议。还主动走出去，深入到工厂、企业等单位听取他们对本单位行风建设的意见和建议。安吉三院通过电话回访、当面询问、会议讨论等方式，征询意见212次，征得意见11条，其中服务态度4条，便民措施3条，均已处理整改。县妇保院发放了200份社区问卷调查表，80份临床对后勤满意度情况调查表。县卫生监督所组织服务对象填写《安吉县卫生监督所民主评议行风工作问卷调查表》,采取不定期组织暗访组对各科室的行风情况进行跟踪检查暗访,对发现的问题做好记录。所班子成员还于7月21至22日深入基层，走访了3家餐饮单位与2家职业危害企业，征求意见。
医院自查报告范文 篇11
参加国家卫计委组织的'关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、科室布局流程标识方面
布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。
二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况
严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。
三、医务人员管理情况
着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。
四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测
严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。
五、加强各种物品管理
一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。
针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：
1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；
2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。
针对以上不足之处，整改如下：
1、库房问题已上报院部，等待整改库房。
2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。
医院自查报告范文 篇12
为落实贯彻卫生部“病院办理年活动方案”，履行院部联合安排，医技科经过议定进修，联合本科室基体环境，遵循展开“病院办理年活动方案”活动要求，明了强化医疗机构内涵构筑和内部办理，进步医疗办事质量的紧张性，包管人民大众身体健康和生命安定，增进医疗卫肇奇迹健康成长，经过议定进修比较，履行自查自纠，办理存在题目。
病院成长中实在存在着医疗安定隐患的题目。这些题目背地的紧张因为是科室各项轨制异国完全获得落实，安定意识薄弱，办理监禁工作松弛，忽略内涵构筑，在当前医药卫生系统体例改革的背景下，切当加强行业办理、巩固医疗秩序、包管医疗安定特别紧张。 “以病工钱中间，进步医疗质量”为主题，展开对医疗诊断技巧方面进行查找料理、采纳有针对性的办法清除庆幸病人各种隐患。建立长效办理机制。完全落实核心轨制，典范各种查抄操纵程序。当真细致结束查抄誊写报告，为临床供给病人查抄有效诊判定见。
建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的环境下，查抄流程庞杂，有的病人等待时候太久，家属故定见，产生争论，在这方面必须建立查抄挂号窗口，按排号次序进行查抄，[急诊除外]。以防备抢先恐后引发矛盾。B超查抄病人数明显增加，如今两台不适应局势成长的必要，必须增加台数，配套电脑打印报告，典范查抄单的报告式样，查抄报告结果要查抄医师签名检察后发出。B超医技工作人员欠缺，应当抓紧办理。办理值班法则，岗亭落实到人，履行24小时在岗值班制。
内窥镜室，上班时候大都人迟到，麻醉医师异国按时到位，病人凡是在等待时候太长。查抄按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜查抄的配置要进行严厉消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时候，防备院内传染产生，医疗诊断质量方面，做到查抄要细致，工作要认认，立场要合心，一切按操纵典范进行，防备呈现过错。肠镜上午及下午进行查抄，做好查抄前干净洗肠等工作。扫数一切都要为病人着想，办理看病难看病贵的'题目，做到诚意为病人办事崇高思维。
新配置16排螺旋CT已经展开半年多了，自展开以来，根本美满互助临床查抄的必要，但仍未阐扬16排螺旋CT全效查抄效用，渐渐把查抄范畴向广深方面成长，开辟新项目。固然如今获得大量绩效，但仍然存在着很多题目。
轨制落实不到位，操纵程序不敷典范，特别在腹部查抄方面，异国按典范性对病人查抄前做好查抄要求，感化图象质量，造成诊断质量隐约。
诊断质量把握把关不严厉，呈现误诊错诊现象存在，在方面要加大力大举度把好质量关，履行三级阅片考核轨制，在质控多下工夫。
法则取片刻间及报告结果时候，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊查抄，头颅上午查抄，下午4点取结果，胸部，腹部查抄次日10点取结果，腹部查抄病人都要平扫加加强，一次性交费，裁减病人来回交费麻烦。
加快对新项目展开交易知识进修，以血管成像各部位查抄作为今后工作紧张攻关课题，图象三维重建处理，更紧张是加快CT诊断技巧成长，经过议定短时间培训，参加网上交换进修评论辩论，渐渐进步专业技巧诊断程度。
疑问病例评论辩论不典范。异国建立美满轨制，医师公告定见异国记录及相称资料存档，病例跟踪反馈，贫乏当真总结。在这方面，必须脱手美满建立长效机制，订定有效办法方案集结阅片，病例评论辩论分析，报告审观察对，病例跟踪记录档案，连续总结，竭力进修新技巧，开立异项目，富裕阐扬16排螺旋CT效用效用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技巧知识进修，进步CT影象专业诊断技巧程度。
工作规律自发性太差，上班迟到，对院部规章法则落实不到位，值班不在岗，偶然导致病人家属故定见。如今B超，彩超，CT已经履行24小时在岗值班轨制.办理了急诊病人随到随查。
经过议定进修贯彻落实病院办理年活动方案，进一步认理解到，医务人员扫数一切都要为病人着想理念，办理看病难看病贵的题目，做到诚意实意为病人办事的崇高思维。为广大病者供给优良办事，为加快病院整体筹划成长美好前景，互助竭力。
医院自查报告范文 篇13
“安全第一，预防为主” 为全面贯彻落实1月4日县委、县政府安全生产紧急会议精神，汲取朝阳镇某养老机构火灾事故教训。
在我院领导的带领下对医院进行了拉网式的'安全隐患自查。
参与人员：所有安全领导小组成员：（院长）、（副院长）、（支部书记）以及各科室主管领导及相关人员。全面检查医院各种电路和医疗设施，从细微处着手，不留死角，确保安全工作无隐患。
检查内容：消防设施、安全标志、电器线路。
检查情况：
1．对医院各处用电线路、设备进行检查。接近老化，已满足不了新时期用电要求的电线等予以更换，对电闸、插座、电扇等能否正常安全使用作了细致的检查，未发现安全隐患。
2．排查消防器材。消防栓无一损坏，有数个灭火器接近使用期限。安全领导小组当即要求后勤马上购置更新，确保不影响正常使用。接近使用期限的，将用于近期消防安全演练之用。
3．排查安全标志。绝大多数标志没有损坏，可正常使用，只有一些褪色、不太醒目，医院将马上予以更换。
4．对楼梯、走廊护栏细致排查，未发现安全隐患。 医院坚持“安全大事，人人有责”的原则，安全检查小组负责督促、检查，全体员工参与，逐级落实安全工作责任制，实行责任追究制。
医院自查报告范文 篇14
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3.对紫外线灯的强度每月监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
3.洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3.手术室、产房建筑设计不够合理。
4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的'问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。
5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严
防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
年 月 日
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